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Blog del doctor Octavio Rojas Diaz, especialista en Gastrocirugia y Gastroenterologia avanzada, diagnostico de certeza, tratamiento definitivo.

COLEDOCOLITIASIS

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Los cálculos en la vesícula  biliar son  tan antiguos como la humanidad.  Las primeras descripciones están  en el papiro de Ebers.  El Papiro Ebers es uno de los más antiguos tratados médicos conocidos. Fue redactado en el antiguo Egipto,   está fechado en el año 8º del reinado de Amenhotep I, de la dinastía XVIII. Se han descubierto cálculos vesiculares en momias egipcias que datan de más de 3.000 años antes de Cristo.  La primera descripción de cálculos en el colédoco posiblemente se deba  a Mateo Realdo Colombo o   (c. 1516-1559) fue un profesor de anatomía y cirujano de la Universidad de Padua, Italia , alumno y sucesor de Vesalio, quien hizo la autopsia a San Ignacio de Loyola, muerto en 1556, de lo que seguramente fue un cuadro de sepsis biliar. Encontró cálculos en la vesícula, en el colédoco e inclusive uno que ya había erosionado la vena porta.

Coledocolitiasis se define como la presencia de cálculos en la vía biliar principal. La forma más frecuente es la coledocolitiasis secundaria a litiasis vesicular  y  los factores que pueden favorecer este hecho son  colelitiasis de pequeño tamaño y de evolución prolongada, un cístico amplio y la edad avanzada del paciente.  La historia natural de la coledocolitiasis es impredesible en cada paciente,  50% permanecen asintomáticos.  La principal consecuencia clínica es la obstrucción de la Vía Biliar.  El conducto colédoco que   es el conducto que transporta la bilis desde la vesícula hasta el intestino.  La coledocolitiasis es la causa más frecuente de  ictericia obstructiva y colangitis.  Es de vital  importancia conocer la fisiopatología, y las estrategias diagnósticas  y terapéuticas de la coledocolitiasis para brindar un tratamiento oportuno.  Es una complicación     de la  litiasis vesicular,  aproximadamente el 15% de las personas con cálculos  en la vesícula biliar padecen cálculos en el conducto colédoco. Estudios en autopsias han demostrado que esta asociación va en aumento con la edad.

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La mayoría de los cálculos de la vía biliar   se originan en la vesícula y migran silenciosamente hacia la vía biliar, su forma y composición son similares a las de los cálculos vesiculares.   Los pequeños cálculos que migran a través del cístico siguen creciendo en el colédoco por aposición de colesterol;  simultáneamente, se produce una dilatación gradual de la vía biliar que,     puede llegar a un diámetro de 2 cm. o más con el tiempo.  En algunos los cálculos pueden desarrollarse directamente dentro del conducto biliar (cálculos primarios). Estos cálculos son poco comunes y a diferencia de los cálculos secundarios que   están formados de colesterol, los primarios suelen ser de bilirrubinato de calcio, son de color café y toman la forma del conducto donde se forman. La litiasis primaria se forma cuando ha existido un drenaje biliar inadecuado, siendo lo más frecuente una estenosis o una tumoración  en vía biliar o ámpula de Vater.

CUADRO CLÍNICO

La forma clásica de presentación de la coledocolitiasis es la coexistencia de dolor, ictericia y fiebre. Sin embargo, esta tríada sólo se observa en un tercio de los pacientes; en la mayoría, la enfermedad se manifiesta por sólo uno o dos de estos síntomas, o puede ser asintomática o asociarse a pancreatitis aguda.  El paso de los cálculos al colédoco generalmente da lugar a un cuadro doloroso intenso similar al producido por la obstrucción del cístico y puede ir acompañado de ictericia (pigmentación amarilla de la  piel) y coluria (orina oscura).  Si es un paciente pos operado de colecistectomía refiere que es un dolor similar al que presentaba antes de la cirugía.  Cuando el cuadro obstructivo se asocia a infección se desarrolla una colangitis supurativa con  ictericia, escalofrío y fiebre, cuadro grave  y potencialmente  letal si no se atiende oportunamente.   Se presentan temperaturas de  39-40 ºC    los escalofríos son   frecuentes y se  integra la tríada de Charcot     caracteriza por: dolor en hipocondrio derecho, fiebre e ictericia y se presenta en el 20% a 40% de los casos.  Si el tratamiento no es adecuado se presentan deterioro rápido con estado mental alterado y trastornos en la coagulación (pentada de Reynolds) que sugiere colangitis supurativa grave. En otros casos los cálculos pueden pasar a través del ámpula de Vater y del esfínter de Oddi, lo que sucede generalmente cuando dichos cálculos son pequeños.  Sin embargo cuando son de mediano tamaño pueden quedar en esta zona del colédoco, y la bilis puede refluir al conducto pancreático dando lugar a cuadros de pancreatitis. Cuando los cálculos logran pasar, pueden lesionar también el esfínter de Oddi provocando inflamación del mismo favoreciendo cuadros de colangitis, y el desarrollo posterior de   de pancreatitis. En otros casos los cálculos pueden permanecer en el colédoco y permitir el paso parcial de la bilis, pero  en un momento dado puede acentuarse el proceso inflamatorio y   manifestarse un cuadro de coledocolitiasis o de alteraciones en la función hepática.  La ictericia intermitente sugiere una obstrucción parcial de la vía biliar, mientras que la ictericia progresiva sugiere un cálculo impactado o una obstrucción por tumor. A la exploración física hay menos resistencia y dolor a la palpación abdominal comparado con pacientes con colecistitis aguda. El signo de Murphy está ausente.  Incluso los pacientes con cálculos en la vía biliar que estén asintomáticos deben tratarse ya que esta alteración se asocia a alta morbilidad y mortalidad.

 

Diagnóstico y evaluación

En las  últimas décadas los avances  en imágenes, óptica y video así como endoscopia intervencionista y análisis de  laboratorio, en conjunto con  un entendimiento mayor de la enfermedad han mejorado la evaluación  y el diagnóstico en pacientes  con coledocolitiasis y colangitis.

EXÁMENES DE LABORATORIO

Las pruebas de función hepática revelan alteraciones de transaminasas que regresan rápidamente a niveles normales mientras que la fosfatasa alcalina y la gamma-glutamil-transpeptidasa se elevan progresivamente y permanecen elevadas hasta una o dos semanas después.  La elevación de bilirrubinas   se presenta  aproximadamente a las 24 hr.   de iniciados los síntomas y es principalmente a expensas de bilirrubina directa,  aunque hay elevación leve de la indirecta. Si la obstrucción es transitoria puede no ocurrir.

Después de obstrucción prolongada de la vía biliar se altera la absorción de vitamina K y hay alteraciones en el tiempo de protrombina y parcial de tromboplastina.

ANALÍTICA:

Elevación de las enzimas de colestasis:

gammaglutamil transpeptidasa (GGT) y fosfatasa alcalina (FA), y bilirrubina después de 24 horas.

Elevación asociada de las transaminasas (AST y ALT).

Elevación de amilasa y de lipasa sérica: pancreatitis asociada.

Sólo un 60% de los pacientes con coledocolitiasis tendrán una o más enzimas alteradas.

47% de los pacientes con colelitiasis y alteraciones de la función

Hepática presentaban coledocolitiasis.

 

 

ESTUDIOS DE IMAGEN

 

ULTRASONOGRAFÍA:

La USG  debe ser la primera exploración que debe realizarse,  no  es invasiva, es rápida, económica fácil de realizar e inocua para el paciente. Es de gran utilidad ya que permite valorar la vesícula biliar, la existencia de litiasis, la dilatación de las vías biliares, la presencia de pancreatitis en algunos casos y el aspecto del hígado. El ultrasonido es muy sensible para detectar litos en la vía biliar. Los dos principales indicadores ultrasonográficos de litiasis en la vía biliar son dilatación del colédoco (>7 mm) y visualización de sombra acústica en la vía biliar. Por este motivo,  se debe realizar ante la sospecha de una coledocolitiasis. Sensibilidad se sitúa en el 25% mientras que en el 35% de los pacientes con ictericia por coledocolitiasis no existirá dilatación de la VBP.

 

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TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA:

Sensibilidad: 75-80% en caso de obstrucción.  Permite detectar la dilatación de la VBP. Útil en el diagnóstico diferencial de ictericia obstructiva: tumor de cabeza páncreas y de la VBP distal. Útil en el diagnóstico de litiasis intrahepática. Es más sensible  la colangiografía computada tridimensional y en espiral.

COLANGIORRESONANCIA:

La Colangioresonancia magnética   tiene exactitud diagnóstica en cálculos > 3 mm. Parásitos, coágulos, aerobilia o pequeños tumores intraductales que pueden dar falsos positivos, permite visualizar la vía biliar con una muy alta sensibilidad y especificidad (90%, 95%. respectivamente). La contraindicación  es pacientes  portador de marcapaso o clips vasculares intracraneales. Método no invasivo y no requiere uso de contrastes exógenos.

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LA COLAGIOPACREATOGRACIA RETROGRADA ENDOSCOPICA

Sensibilidad y especificidad diagnósticas próximas al 100%. “Estándar de oro”. Ventaja: permite el tratamiento de la coledocolitiasis en el mismo acto mediante esfinterotomía endoscópica (EE) y extracción de los cálculos   a nivel del colédoco y favorecer el drenaje de la bilis llevando a cabo subsecuentemente el tratamiento quirúrgico de la litiasis vesicular. De primera  elección en pacientes de alto riesgo quirúrgico, coledocolitiasis residual y Colangitis agudas graves. En el 45-60% de las CEPRES por sospecha de coledocolitiasis no se llega a confirmar el diagnóstico. Las complicaciones son pancreatitis, colangitis, perforación duodenal, hemorragia Morbilidad 3% y Mortalidad 0,7-0,05%.

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COLAGIOGRAFIA INTRVENOSA

Permite la exploración radiológica de la vía biliar utilizando contrastes intravenosos. No se opacifica la VBP en 3-10%., Alto porcentaje de falsos negativos. Reacciones adversa al contraste. Muy poco utilizada en la actualidad

La coledocoscopia  trasoperatoriaes una técnica de exploración bajo visión directa de las vías biliares que disminuye la incidencia de litiasis residual.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

El diagnóstico diferencial  de la ictericia obstructiva por  coledocolitiais   es con  otras causas   tales como parásitos, coágulos o los tumores del ámpula de Vater, vías biliares o páncreas  en estos casos  el ultrasonido, la resonancia y  la colangiopancreatografia retógrada endoscópica y la biopsia pueden permitir establecer el diagnóstico. El cuadro, manifestado por fiebre y dolor puede presentarse a confusión con el absceso hepático,    el ultrasonido puede establecer el diagnóstico diferencial. Las colestasis intrahepáticas causadas por drogas, embarazo, hepatitis crónica activa o cirrosis alcohólica y la hepatitis alcohólica aguda pueden presentarse con ictericia, dolor y leucocitosis.   La historia de consumo de alcohol, drogas, transfusiones  y en ocasiones la biopsia hepática son de utilidad.

TRATAMIENTO

Se deben administrar líquidos intravenosos y antibióticos de amplio espectro que tengan cobertura para gérmenes Gram negativos, anaerobios y Gram positivos.  En pacientes con obstrucción prolongada de vía biliar frecuentemente se requiere corrección de trastornos de coagulación previos al procedimiento administrado vitamina K

La cirugía menos invasiva, ya sea endoscópica o laparoscópica, también es una alternativa de la cirugía tradicional para coledocolitiasis en un paciente con vesícula biliar in situ con colelitiasis. Como en todos los procedimientos terapéuticos, deben balancearse los resultados y los riesgos de los métodos alternativos, los que en este caso pueden ser cuatro:

1. Colangiografía retrógrada y papilotomía endoscópica, seguida de colecistectomía laparoscópica, en casos en que el diagnóstico de coledocolitiasis se hace en el preoperatorio.

2.  Colecistectomía laparoscópica y papilotomía endoscópica en el postoperatorio, si el diagnóstico se hace en el intraoperatorio de la colecistectomía.

3. Colecistectomía y exploración de la vía biliar por la vía laparoscópica, con diagnóstico en el periodo preoperatorio o en el intraoperatorio  y se cuenta con coledocoscopio.

4. Cirugía abierta o tradicional, tanto en casos en que el diagnóstico de la coledocolitiasis se hace en el preoperatorio como en el intraoperatorio de una colecistectomía laparoscópica, lo que implica una conversión de la técnica o no se  puede resolver  por CEPRE.

Hemos  obtenido resultados excelentes siguiendo estos pasos.

En pacientes con obstrucción prolongada de vía biliar frecuentemente se requiere corrección de trastornos de coagulación previos al procedimiento administrado vitamina K

 

 

 

  1. Wendi - April 12, 2013 7:03 am

    Así se entiende más desde luego…

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    • admin - April 12, 2013 10:28 pm

      Muchas gracias

      Reply