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Blog del doctor Octavio Rojas Diaz, especialista en Gastrocirugia y Laparoscopa avanzada, diagnostico de certeza, tratamiento definitivo.

Enfermedades Hepáticas

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Hepatitis viral

Las Hepatitis virales son enfermedades infectocontagiosas provocadas por virus hepatotropos, que inflaman al hígado y alteran su funcionamiento.  Actualmente conocemos 5 tipos de hepatitis Viral A, B, C, D y E
Las hepatitis virales son  un motivo frecuente de consulta, a pesar de   prevención y vacunación.  El diagnóstico de una hepatitis se basa en la historia clínica  y  la exploración física, en combinación con  la interpretación de la elevación de los pigmentos y enzimas hepáticas,   el diagnóstico de certeza se obtiene por  la determinación de marcadores específicos de estos virus en el  suero de los pacientes, (antigenos o su genoma) y de anticuerpos desarrollados contra ellos.
La interpretación de   de pruebas serológicas  se   facilita  si se correlacionan con el cuadro clínico y se conocen las vías de transmisión de la  infección,  la historia natural de la enfermedad  y la replicación viral.

Hepatitis A

La hepatitis A es una enfermedad muy contagiosa que ataca al hígado.  Es la hepatitis más común   en  México.  Cualquiera  persona, de cualquier edad o sexo puede contraerla.   En general, se transmite de persona a persona al ponerse en la boca un objeto contaminado con las heces de la persona infectada con el virus de la hepatitis A.  Esta forma de transmisión se denomina vía “fecal-oral”.  Es por esta razón que el virus se transmite con más facilidad en las regiones donde las condiciones sanitarias son pobres o donde no se siguen pautas apropiadas de higiene personal.   La mayoría de los casos de infección     provienen del contacto con un compañero doméstico o sexual con hepatitis A.  El virus también se puede transmitir al consumir comida o bebida que fue manipulada por una persona infectada.  Los brotes de la enfermedad propagada por el agua no son frecuentes y, en general, se relacionan con aguas servidas contaminadas o con agua tratada de forma inadecuada. El virus no se transmite por contacto casual en la oficina, la fábrica o la escuela. Los síntomas pueden ser aparición súbita de fiebre, malestar general, decaimiento, fatiga, inapetencia, náuseas, dolor abdominal, orina oscura e ictericia (coloración amarilla de la piel y la parte blanca del ojo).  La enfermedad rara vez es fatal y la mayoría de las personas se recupera en pocas semanas, sin complicaciones. Los signos y síntomas de enfermedad son más frecuentes en adultos que en niños.   No todas las personas infectadas tienen todos los síntomas.    En general,  los síntomas aparecen dentro de los 28 días después de la exposición, y el promedio va de 15 a 50 días.  El período de contagio comienza alrededor de una semana o dos antes de la aparición de los síntomas y es mínimo durante la semana siguiente al comienzo de la ictericia. Después de recuperarse de la hepatitis A, la persona no se reinfecta. Queda inmunizada de por vida y ya no es portadora del virus. No hay medicamentos o antibióticos especiales para el tratamiento una vez que aparecen los síntomas. Generalmente, todo lo que se necesita es reposo en cama.   La vacuna contra la hepatitis A es la mejor protección a largo plazo. Para evitar la transmisión de persona a persona, es necesario lavarse muy bien las manos después de ir al baño y de cambiar pañales, y antes de preparar o ingerir alimentos; es la única forma eficaz de prevención. Cuando haya contacto cercano con una persona infectada, se recomienda la aplicación de vacunas de inmunoglobulina para reducir al máximo el riesgo de contraer la enfermedad

Virus de la  hepatitis A (VHA):

Es  un Virus de la familia Picornaviridae. Se puede encontrar en sangre y heces de forma transitoria durante la incubación y el inicio de la enfermedad, por ello su detección es difícil una vez iniciada la sintomatología clínica.  La presencia de virus en sangre  va paralela a la excreción de virus por materia fecal.

El título de anticuerpos IgM contra el VHA aumenta al poco de iniciarse los síntomas alcanzando su valor máximo poco después y es el mas fidedigno para el diagnostico de heptitis A. Luego disminuyen hasta hacerse casi indetectables.  La IgG anti-VHA aumenta durante la fase aguda y disminuye muy lentamente durante la convalecencia, pero se mantienen en suero durante décadas, y sólo se negativizan a edades muy avanzadas

Los  anticuerpos anti-VHA totales;

Hacen referencia al conjunto de IgA, IgG, e IgM en suero contra el VHA. Sus niveles indican si ha habido o continua habiendo una infección por el VHA y la resistencia a una posterior infección por el virus. Los individuos sanos con anti-VHA total positivo, son inmunes, mientras que los sujetos con anti-VHA total negativo son susceptibles a la infección. Durante una hepatitis aguda, la obtención de un resultado negativo para anti-VHA total, excluye al VHA como agente etiológico. En una hepatitis aguda por VHA casi siempre se obtiene un resultado positivo, pero no es suficiente para el diagnóstico etiológico, así por ejemplo, en zonas endémicas donde la mayoría de la población tiene títulos positivos, necesitaré determinar la IgM anti-VHA para confirmar que se trata de una hepatitis aguda por VHA y no de otro tipo de hepatitis vírica en un sujeto inmune frente al VHA. En zonas de baja prevalencia también se hace necesario determinar el IgM anti-VHA para confirmar la etiología de la infección. Y al contrario, un resultado positivo para IgM anti-VHA, debería confirmarse detectando los anti-VHA totales.

IgM anti-VHA:

Cualquier IgM tiene una semivida de cinco días. Aparece en suero al final del periodo de incubación y permanece durante toda la enfermedad y primeras semanas de convalecencia. Indica infección actual o reciente por el virus, por lo que es el marcador de elección para diagnosticar una hepatitis aguda  A.    Ante un resultado negativo en una hepatitis aguda, puede recomendarse una segunda determinación al cabo de unos días. Normalmente aparece al mismo tiempo que los síntomas clínicos de la hepatitis A aguda y desaparece en un plazo que oscila de seis semanas a seis meses. Se desconoce la reacción de los individuos inmunodeprimidos.

IgG anti-VHA:

Aparece antes de los primeros síntomas y persiste por tiempo indefinido. En ausencia de IgM, indica infección pasada e inmunidad.

Detección del VHA:

Tiene poca utilidad en la clínica practica. Se emplea en estudios epidemiológicos y en brotes epidémicos para detectarlo en el marisco u otros materiales que podrían estar contaminados. Puede determinarse el antigeno y/o el RNA del VHA.

En resumen la hepatitis A es una enfermedad infecciosa muy frecuente producida por  un enterovirus, llamado virus de la hepatitis A (VHA) que provoca una inflamación aguda del hígado en la mayoría de los casos.  Es  transmitido por la ruta oro-fecal, tal como alimento contaminado. Causa una forma aguda de   hepatitis (inflamación del hígado) y no tiene una etapa crónica. El sistema inmune del paciente crea los anticuerpos contra la hepatitis A que confieren inmunidad contra la infección futura. Una vacuna está disponible que prevendrá la infección de la hepatitis A para la  toda la vida.

Características de la hepatitis A

1. El Virus de la  hepatitis A (VHA) es un virus hepatotropo que puede ser sintomática o sintomática con ictérica (pigmentación amarilla de la  piel u ojos). Puede producir un cuadro  gripal sin hepatitis manifiesta o sin ictericia.
2. El VHA rara vez produce una hepatitis fulminante.
3. La hepatitis A evoluciona en la mayoría de los casos hacia la curación completa, con restitutio ad integrum de las lesiones hepáticas. La hepatitis A no se se vuelve crónica ni provoca estado de portador, al contrario que la hepatitis B o hepatitis C.
4. La transmisión de la hepatitis A es orofecal en la mayoría de los casos, es decir a través de los alimentos contaminados por saliva o heces.
5. La población de riesgo suele ser niños o adolescentes en países en desarrollo y donde a esta edad no suele ser grave. Se estima que más del 50% de la población mayor de 40 años posee anticuerpos IgG contra el VHA. En los países desarrollados la hepatitis A puede aparecer en la edad adulta donde puede ser grave.
6. Existe una vacuna que protege de la hepatitis A que   está incluida dentro del calendario vacunación Actual en México.

Síntomas

La hepatitis A puede hacerlo sentirse como si tuviera la gripe.

Podría ser que

  • se sienta cansado
  • tenga náuseas
  • le dé fiebre
  • pierda el apetito
  • tenga dolor de estómago
  • le dé diarrea
  • Algunas personas presentan
  • oscurecimiento de la orina
  • excremento de color claro
  • color amarillento de los ojos y la piel (ictericia)

Algunas personas no presentan ningún síntoma.
Si usted tiene síntomas o cree que podría padecer de hepatitis A, acuda a un médico. El médico le hará pruebas de sangre.

Tratamiento de la hepatitis A

El reposo en cama y los medicamentos lo harán sentirse mejor. La mayoría de las personas que contraen la hepatitis A se recuperan por sí solas en pocas semanas. Puede ser que usted necesite reposar en cama durante varios días o semanas, y no deberá ingerir bebidas alcohólicas hasta que se recupere. El médico le puede recetar medicamentos para aliviar los síntomas, tales como fiebre, dolor y nausea.

Hepatitis B

La hepatitis B es una enfermedad del hígado,  que provoca   inflamación del  hígado se  y falla en su funcion por el Viurs de la  hepatitis B (VHB), Pertenece a la familia hepadnaviridae.

A diferencia de  la hepatitis A,  puede  convertise en hepatitis crónica, evolucionar a  la cirrosis  hepática y eventualmente al cancer  hepático,  por eso es de suma  importancvia su diagnostico  oportuno y tratamiento adecuado.

Sintomas

La hepatitis B puede hacerlo sentirse como si tuviera un cuadro gripal.

Podría ser que

  • Fatiga y dolores  musculares
  • Náuseas y  perdida del apetito
  • Fiebre
  • Mal estar gneral
  • Dolor de abdominal
  • Diarrea
  • Oscurecimiento de la orina (coluria)
  • Excremento de color claro  (acolia)
  • Color amarillento de los ojos y la piel (ictericia)

Algunas personas no presentan ningún síntoma.

Diagnóstico

El diagnostico de  Hepatitis B se  obtiene por  muestras sanguíneas para el  laboratorio con el fin de determinar  la serologia , sin embargo,   el sistema antigénico del Virus Hepstits B es más complejo que el del resto de virus causantes de hepatitis, y serologicamente presenta las siguientes características.

HBsAg:

El  Antigeno de la envoltura del VHB (HBsAg), su presencia indica infección actual. Su detección aislada no permite asegurar que sea el VHB el causante de la hepatits aguda. Su negatividad tampoco permite excluir su responsabilidad en una hepatitis aguda, y en este caso las razones para su negatividad serían:

1.- Muestra de sangre extraida unas semanas después del inicio de la hepatitis, con lo que el antigeno ya ha sido depurado.
2.- Antigenemia muy baja, no detectable con métodos convencionales, requiriendo de anticuerpos monoclonales.
3.- Ante una hepatits fulminante en la que el aclaramiento del antígeno es muy precoz

La cronificación de una hepatits B se sospechará cuando el HBsAg persista detectable a los seis meses de iniciada la hepatitis. En pacientes con hepatits crónica B, el HBsAg persiste aunque haya cesado la replicación viral y se hayan normalizado las transaminasas, y es debido a que la producción del HBsAg se mantiene por la integración del gen S del virus, que codifica la síntesis de este antígeno en el genoma de los hepatocitos. Son los “portadores asintomáticos” del HbsAg.

Anti-HBs:

Se detecta en sangre unas semanas después de la desaparición del HBsAg (periodo ventana) y normalizadas las transaminasas. Persiste durante años. Indica inmunidad frente al VHB, que puede ser secundaria a:
Hepatits previaà anti-HBs+ y anti-HBc + Vacunación(HbsAg recombinante)à anti-HBs+ y anti-HBc-                                                                  Hay dos situaciones en que su detección puede ser transitoria: 1)Neonatos de madres en que es positivo y 2) Administración de gammaglobulina específica contra el VHB

Anti-HBc IgM:

Su presencia implica infección actual o reciente. Es positivo antes de que aparezcan los primeros síntomas, y aparece en todos los casos de infección aguda, incluso en ausencia de HBsAg (periodo ventana y hepatitis fulminante), por lo que es el marcador de elección para filiar como B una hepatits aguda.

Anti-HBc IgG:

Aparece de forma simultanea con el IgM, pero persiste durante toda la vida. Indica una inmunidad natural al asociarse con el anti-HBs. Este último puede no detectarse si los títulos son bajos como ocurre años después de pasada la hepatitis aguda. En la hepatitis crónica se detecta junto con el HBsAg.

HBeAg:

Implica replicación viral activa y por ello infección actual aguda o crónica. En la hepatits aguda se detecta desde el final del periodo de incubación hasta dos meses después de iniciada la fase aguda. Si evoluciona a cronicidad persiste detectable. Su negativización en una hepatitis crónica (seroconversión a anti-HBe), de forma esponanea o tras tratamiento, indica un cese o descenso importante de la replicación viral que precede a la inactivación de la enfermedad. Se codifica en la región Pre-Core del genoma del VHB, por lo que una mutación en esta región del genoma impide la secreción de antígeno e al exterior del hepatocito. Esta variante genómica representa en nuestro medio hasta el 50% de las hepatitis crónicas B, se denomina mutante precore o “e menos” y se caracteriza por presentar replicación viral (DNA+) con HBeAg negativo.

Anti-HBe:

En la hepatitis aguda aparece precozmente, antes de la negativización del HBsAg, implicando un buen pronóstico. En la hepatitis crónica su aparición (seroconversión), implica un cese o disminución de la replicación y baja infectividad.

DNA-VHB:

Marcador más fiable de replicación viral. Gran utilidad para detectar la mutante e menos.

Contagio

La hepatitis B se propaga por medio del contacto con la sangre, el semen, u otro líquido corporal de una persona infectada.
El contagio puede  ocurrir por :

  • Tener relaciones sexuales con una persona infectada sin usar condón
  • Compartir agujas para inyectarse drogas
  • Hacerse un tatuaje o una perforación en alguna parte del cuerpo con instrumentos sucios que se usaron con otras personas
  • Pincharse con una aguja contaminada con sangre infectada (el personal sanitario puede contraer la hepatitis B de esta forma)
  • Vivir con alguien que tiene la hepatitis B
  • Compartir el cepillo de dientes o la máquina de afeitar con una persona infectada
  • Viajar a países donde la hepatitis B es común
  • Se trasmite de  la madre al feto

Prevención

La mejor  prevención es vacunarse  contra la hepatitis B, en la actualidad se  incluye en el esquema de  vacunación de  los infantes.
Tratamiento de la hepatitis B puede consistir en

Interferón. Se aplica mediante inyección. A la mayoría de la gente se le da tratamiento durante cuatro meses.

Laminvudina. Se toma oralmente una vez por día. Generalmente el tratamiento dura un año.

Adefovir,  dipivoxil. Se toma oralmente una vez por día. Generalmente el tratamiento dura un año.
Con el transcurso del tiempo, la hepatitis B puede hacer que se dañe la glandula hepatica, evolucionando a la cirrosis. Si eso sucede, puede ser necesario un transpalnte  hepático.  Consiste en quitar el hígado propio lesionado y sustituirlo con otro hígado sano proveniente de un donante.

Hepatitis C

Es una inflamación del hígado causada por la infección con el virus de la hepatitis C.

Síntomas

Gran  numero de  las personas  infectadas con el virus de la hepatitis C son asintomáticas. Muy frecuentemente se detecta  por exámenes  médicos rutinarios con  exámenes clínicos  de laboratorio como parte del    examen físico de común  o de otro procedimiento médico. Si la infección ha estado presente durante muchos años, el hígado puede tener cicatrización permanente, una afección llamada cirrosis. En muchos casos, puede no haber síntomas de la enfermedad hasta que se haya desarrollado la cirrosis.
Los siguientes síntomas se podrían presentar con la infección por hepatitis C:

  • Ictericia  (coloración amarilla)
  • Dolor abdominal (en la parte superior derecha del abdomen)
  • Fatiga y dolores  musculares
  • Náuseas  y Pérdida del apetito
  • Vómito
  • Fiebre baja
  • Heces de color   pálidas  (acolia)
  • Orina oscura  (coluria)
  • Prurito generalizado
  • Ascitis  (líquido en la cavidad abdominal)
  • Várices sangrantes (venas dilatadas en el esófago)

El VHC es un virus de la familia flaviviridae del que se desconoce parte de su estructura debido a la falta de sistemas in vitro o modelos animales adecuados. Se caracteriza por una alta tasa de mutación debido a que la ARN polimerasa dependiente del virus no posee capacidad exonucleasa 3´-5´ correctora de errores, lo que se traduce en un incremento de la heterogenicidad del virus en cada ciclo de replicación. La heterogenicidad es manifiesta a dos niveles:

1.- Genotipos o variantes entre distintos individuos
2.- Existencia de cuasiepecies en un mismo individuo

La prevalencia global de la infección (anti-VHC +), es de aproximadamente un 3%, variando de un 0.4-1.1 % en Europa Occidental y EEUU, a un 9.6-28% en el Norte de Africa. Su incidencia ha disminuido al disminuir la transmisión por hemoderivados y al aplicarse las precauciones universales en las actuaciones médicas. El VHC es el responsable del 20% de los casos de hepatitis aguda, pero debido a su forma silente de presentación, rara vez se diagnostica. Sólo un 25% de los casos desarrollan ictericia. Existe un periodo ventana de 4-8 semanas en el cual no hay un aumento de transaminasas, ni seroconversión anti-VHC, pero la viremia es positiva.
Para el diagnóstico utilizamos pruebas inmunológicas y virológicas:

Pruebas serológicas:

Se han desarrollado tres generaciones de pruebas serológicas. Buscan la detección de anticuerpos frente al VHC, existen las pruebas serológicas de primera linea (ELISA) y las pruebas complementarias (RIBA). Con la última generación de pruebas de primera linea, el tiempo ventana de seronegatividad tras la infección aguda ha disminuido, aumentando la sensibilidad a casi el 100%. Las pruebas complementarias tienen menos sensibilidad, pero su especificidad es mayor.
Sensibilidad y especificidad dependen de la prevalencia de la infección en la población de estudio, así, la mayoría de pacientes de bajo riesgo con ELISA + pero RIBA – no son virémicos, y por tanto no presentan infección por el VHC. La ausencia de viremia en pacientes ELISA y RIBA positivos, puede deberse a:

  • Falso negativo del test ARN-VHC
  • Viremia intermitentemente negativa
  • Falso positivo del resultado serológico

Pruebas virológicas:

1.- Detección cualitativa.

La detección del RNA-VHC mediante PCR, implica infección activa y con ello contagiosidad. Su negatividad en suero no excluye la infección, ya que puede encontrarse en los hepatocitos o en los linfocitos. Su determinación es útil en diversas circunstancias:

  • Proporciona evidencias de infección aguda cuando los anti-VHC aun no han positivizado
  • Sirve para verificar el diagnóstico de infección vertical
  • Confirma una hepatitis crónica C
  • Confirma la infección en pacientes con una alteración de la inmunidad humoral y que no expresan el anti-VHC en plasma, como ocurre en inmunosuprimidos por trasplante, diálisis o tratamiento citostático.
  • Monitorización de la respuesta al tratamiento

2.- La cuantificación de la viremia, que es útil sobre todo para monitorizar la respuesta al tratamiento. Existen varias pruebas (amplicor, etc..), que son difíciles de comparar al utilizar medidas distintas.

3.- La determinación del genotipo sirve para la evaluación del paciente, pronóstico y planificación del tratamiento.
Contangio

  • Recibieron una transfusión de sangre antes de julio de 1992
  • Recibieron sangre, hemoderivados u órganos sólidos de un donante que tiene hepatitis C
  • Se inyectan drogas  o comparten agujas con alguien que tiene hepatitis C
  • Han estado sometidas a diálisis renal durante mucho tiempo
  • Tienen contacto frecuente con sangre en su trabajo (por ejemplo, los trabajadores del campo de la salud)
  • Tienen o han tenido relaciones sexuales con múltiples compañeros
  • Tienen o han tenido relaciones sexuales con una persona que tiene hepatitis C
  • Comparten elementos de uso personal, como cepillos de dientes o máquinas de afeitar, con alguien que tiene hepatitis C
  • Nacieron de madres infectadas con hepatitis C

Tratamiento

No existe cura para la hepatitis C. Algunos pacientes con este tipo de hepatitis se benefician de un tratamiento con interferón alfa o una combinación de interferón alfa y ribavirina.

Hepatitis Alcohólica

La hepatitis alcohólica se define por criterios clínicos y de laboratorio. Se sospecha cuando en un paciente con un consumo elevado  de alcohol, y se presenta con los típicos hallazgos clínicos y de laboratorio.  La clínica característica consiste en fiebre, hepatomegalia, ictericia y anorexia.   La hepatitis es la inflamación del hígado, que resulta del daño   de las células del hígado inducidas por alcohol. La hepatitis alcohólica es un problema complejo, precursor de la enfermedad crónica del hígado y la cirrosis. Si una persona desarrolla hepatitis alcohólica y deja de beber, la inflamación a menudo puede ser reversible con el paso del tiempo. Sin embargo, si la persona ya ha desarrollado cirrosis, la enfermedad del hígado puede progresar rápidamente hasta convertirse en insuficiencia hepática.

Los síntomas más comunes de la hepatitis alcohólica son:.

  • Sensibilidad a la presión abdominal.
  • Vasos sanguíneos en forma de araña en la piel.
  • Ascitis: acumulación de fluido en la cavidad abdominal.
  • Poco apetito.
  • Ictericia: color amarillo de la piel y de los ojos.
  • Fiebre baja.
  • Fatiga.

Sentirse enfermo.

Además del examen y la historia médica completa, los procedimientos para el diagnóstico de la hepatitis alcohólica pueden incluir los siguientes exámenes de sangre específicos y de gabinete:
Pruebas de función Hepatica.

  • Biometría Hemática.
  • Pruebas de coagulación.
  • Electrólitos.  Sericos
  • Exámenes de otras sustancias químicas del organismo.

Ultrasonido Hepático t

Biopsia del hígado – procedimiento en el que se toman muestras de tejido del hígado (con aguja o durante una operación) para examinarlas con un microscopio.

La persona con hepatitis alcohólica puede ser internada en el hospital o bien, tratarse de forma ambulatoria. Abstenerse de consumir alcohol es esencial para revertir la hepatitis. Se trata de un problema muy complejo que puede requerir un programa de tratamiento para el alcoholismo. No existen medicamentos para curar la hepatitis alcohólica; por lo tanto, el tratamiento está dirigido a reducir los síntomas y frenar el avance de la enfermedad.

Hepatitis Toxica

La hepatitis Toxica es un proceso inflamatorio y necrótico de las células hepáticas que puede ser producido por toxinas y gran diversidad de medicamentos y agentes químicos. Es cada vez más frecuente el hallazgo de daño hepático inducido por estos últimos elementos con presentación de una gama amplia de manifestaciones clínicas y bioquímicas, que van desde la simple elevación sintomática de las cifras de aminotransferasas hasta la presentación clínica de enfermedades como hepatitis aguda y necrosis hepática fulminante.

Etiopatogenía

Son muchos los fármacos y agentes químicos que pueden causar hepatitis indistinguible de la forma viral. Estas reacciones son idiosincráticas, impredecibles y no dependen, por lo general, de la dosis.
El hígado tiene una gran capacidad de reserva funcional, por lo cual su funcionamiento no se altera cuando sólo existen lesiones localizadas o focales. La capacidad de reserva se sobrepasa cuando el daño afecta el órgano de manera difusa, dando origen a una serie de perturbaciones fisiológicas con expresión clínica y bioquímica que constituyen el síndrome de insuficiencia hepática.
Las lesiones hepáticas se clasifican con base en el mecanismo del daño que suele ser clasificado en dos categorías: daño directo y
hepatotoxicidad idiosincrática.

Los fármacos y químicos que causan daño directo desencadenan reacciones reproducibles y dosis dependiente. La gran mayoría de las personas expuestas sufren daño que se manifiesta varios días después de la exposición. Por su parte, los hepatotóxicos, por idiosincracia, causan daño difícilmente reproducible, afectan solo a la minoría de las personas expuestas; pueden ser o no dosis dependiente y usualmente requieren varias semanas de exposición antes de que se manifiesten los síntomas clínicos. Esta clase de respuesta es una reacción de hipersensiblidad inmunológica que se acompaña de hipertermia, linfoadenopatía, artritis o artralgias, rash y eosinofilia. En todo caso, se reconoce una predisposición inmunológica individual en donde participa el complejo mayor de histocompatibilidad de los leucocitos HLA.

Ante la injuria la célula hepática interpone mecanismos de defensa que incluyen la acción enzimática de las glutatión -S- transferasas, peroxidasas, hidrolasas y glucuronil transferasas. Es posible que la deficiencia genética de estas sustancias sean las determinantes de la susceptibilidad especial al daño por medicamentos (Cuadro No. 1).

Cuadro No. 1

PRINCIPALES LESIONES HISTOPATOLOGICAS HEPATOCELULARES CAUSADAS POR MEDICAMENTOS Y SU CORRELACION CON ALTERACIONES BIOQUIMICAS

Tipo de lesión

Aminotransferasa

Fosfatasa alcalina

Ejemplo

Necrosis agudaHepatitis agudaColestasis Aum. 10-500 vecesAum. 10-200 vecesAum. 5-10 veces Aum. 1-2 vecesAum. 1-2 veces
Aum. 1-3 veces
AINES – tetracloruro de carbonoAntituberculosos,
AnticonvulsivantesEtanol

Necrosis centrolobulillar hepática.

El medicamento que con frecuencia se relaciona con esta patología es el acetaminofén. La absorción de este fármaco se produce lentamente en el estómago y con mayor rapidez en el intestino delgado. La vida media sérica es de 2 horas cuando se administra a dosis terapéuticas, pero aumenta hasta 8 horas cuando se ingieren dosis hepatotóxicas. El acetaminofén se conjuga de diferentes formas en el hígado, con la consiguiente eliminación de metabolitos no tóxicos mediante excreción urinaria. El 4%, sin embargo, es metabolizado por las enzimas P-450 hacia un metabolito tóxico que se neutraliza posteriormente mediante conjugación con glutatión. Se produce produce hepatoxicidad cuando la cantidad de este metabolito tóxico excede el aporte de glutatión.

Se produce un cuadro de toxicidad tras la ingestión aguda de 140 mg/kg en el niño o de 10 g en el adulto.

Otro fármaco que produce necrosis en 1/10.000 sujetos es el halotano. Esta hepatitis es más común en mujeres obesas o en personas que se someten por segunda vez a dicho anestésico. El cuadro clínico, caracterizado por fiebre, elevación de las aminotransferasas y eosinofilia aparece de 1-12 días después de la exposición.

DIAGNOSTICO

Este se fundamenta en los antecedentes próximos de haber recibido analgésicos (acetaminofén, AINES), halotano, anticonvulsionantes (carbamacepina, fenitoina o valproato de sodio) o haber estado expuesto a tetracloruro de carbono o arsénico (Cuadro No. 2)

Cuadro No. 2

MECANISMOS DE DAÑO HEPÁTICO POR MEDICAMENTOS Y AGENTES QUÍMICOS

Mecanismo

Ejemplo

Tóxico intrínsecoDirectoMediado por el metabolismo del compuestoPor idiosincrasia

hipersensibilidad

Tetracloruro de carbono, arsénicoAINES, acetaminofen, Tetracloruro de carbonoAnticonvulsivantes, halotano, isoniacida, rifampicina

Las manifestaciones clínicas son dolor abdominal, hepatomegalia ictericia, elevación de las cifras de transaminasas y bilirrubinas. En la intoxicación por acetaminofén se describen estadíos bien delimitados enumerados en el cuadro No. 3.

Mención especial amerita la intoxicación por fósforo blanco, presente en productos insecticidas, pirotécnia y manufactura de fertilizantes. El fósforo causa destrucción tisular, con trastorno del metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas en el hígado. El depósito de glucógeno se inhibe y el depósito de grasa aumenta.

Cuadro No. 3

ESTADIOS CLINICOS DE LA TOXICIDAD POR ACETAMINOFEN

Estadio

Signos y Síntomas

I 2-24 hrs post-ingestionII 24-48 hrsIII 48-72 hrs Anorexia, nausea, vomito, malestarAumento de SGOT, SPT y bilirrubinas, ictericiaIctericia, hemorragias, encefalopatía, coma, convulsiones, insuficiencia renal

Clínicamente las lesiones del parenquima hepático se correlacionan con la gravedad de la insuficiencia hepática y la lesión histológica. La insuficiencia hepática aguda “benigna” se caracteriza por ictericia, astenia, insomnio, náusea, vómito y oliguria, acompañados de hiperbilirrubinemia y disminución de la esterificación del colesterol. En la insuficiencia hepática grave, las manifestaciones anteriores son más importantes y se agregan trastornos psiquicos, ascitis y edema, hemorragias y “hedor hepaticus“. Las alteraciones bioquímicas son disminución de la síntesis proteica (albúmina, protrombina, fibrinógeno) y la deficiente conversión de amoníaco en urea.

TRATAMIENTO

Excluidas otras causas de hepatitis (viral, hemacromotosis o deficiencia de alfa 1 antitripsina) e identificado el medicamento causante de la hepatoxicidad se suspende   de manera inmediata.

Si el medicamento es el acetaminofén se prescribe N-acetilcisteina en dosis variables según la gravedad del caso y si se trata de un niño o un adulto. La acetilcisteina es más eficaz cuando se administra en las primeras 10 horas post ingestión. La dosis inicial es de 140 mg/kg por vía oral diluidos al 1:3 en jugo o en agua azucarada. Posteriormente se administran dosis de 70 mg/kg cada 4 horas durante 3 días. Si el paciente vomita se pueden utilizar las ampollas de 300 mg cada una por vía IM o IV diluidas en dextrosa al 5%, en infusión lenta.

Actualmente existen medicamentos que tienen la función de suplir las deficiencias enzimáticas causadas por las lesiones del hepatocito (por ejemplo S-adenasil-L-metionina) útiles especialmente en la hepatitis por alcohol y la intoxicación por fósforo. En este último caso se sugiere el uso del medicamento por vía intravenosa, 100-200 mg, cada 8 horas, variando la dosis según la evaluación del paciente.

La recuperación, en la mayoría de los pacientes, requiere 2 a 3 semanas período durante el cual se prescriben medidas de soporte.